Wie relevant ist die Depression heute? Wird diese Erkrankung schon zum gesellschaftlichen Phänomen?

Prof. Jabs: Es ist nicht ganz klar, ob Depressionen heute vermehrt auftreten oder nur vermehrt diagnostiziert werden. Suizidfälle als schlimmste Konsequenz der Erkrankung sind weniger geworden, ungefähr um die Hälfte hat sich das in den letzten 30 Jahren vermindert – was ja sehr gut ist. Über 90 Prozent der Suizidopfer hatten vorher eine psychische Erkrankung, also eine Abhängigkeit, Psychose oder zum überwiegenden Teil Depressionen. Trotzdem ist das Inanspruchnahmeverhalten von Therapien gestiegen. Der Zulauf ist kaum zu bewältigen, schon im ambulanten Bereich, das sieht hier in Dresden nicht anders aus. Es kommen mehr Leute mit ihren Problemen und man gewinnt auch den Eindruck, die Fälle sind stärker berufsinduziert. Dabei nehmen die wirklich schweren Fälle allerdings eher nicht zu.

Wie grenzen Sie Depression gegenüber Burnout ab?

Prof. Jabs: Im Jahr 1974 definierte Freudenberger das Burnout für Angehörige sozialer Berufe, die sich für andere komplett aufopfern und dabei selbst vernachlässigen, bis das Ganze kippt und sie nicht mehr genug Anerkennung bekommen. Später definierte man das Krankheitsbild in Richtung einer Erschöpfungsdepression und nach und nach vermischte sich das immer mehr mit der Depression. Heute würde ich sagen: Es ist eine Art Vorstufe, man ist als Betroffener gefährdeter für eine Depression, aber Burnout wird nicht wirklich klar definiert. Teilweise verwendet man die Begriffe sogar synonym, was den Vorteil hat, dass ein Depressiver das bessere Image der BurnoutErkrankung für sich nutzen kann. Nur wer gebrannt hat, kann auch ausbrennen. Gefährlich dabei ist, dass man auch dazu neigt, schwere Depressionen eher leichtfertig als Burnout abzutun. Zum Vergleich: Einem Burnout-Patienten helfen schon kleinere Dinge wie Schlaf, Erholung oder Urlaub – beim Depressiven trifft das nicht zu; Urlaub ist sogar eher ungünstig, weil der Betroffene ihn nicht genießen kann und sich Vorwürfe macht. Er kann auch kaum schlafen, nach viel Schlaf geht es ihm eher schlechter. Also ist Burnout allenfalls eine Vorstufe einer richtigen Depression, doch unter Psychiatern gibt es da auch Kontroversen.

Woher kommt die Depression eigentlich? Fehlen da prinzipiell stimmungsaufhellende Neurotransmitter?

Prof. Jabs: Die Ursachen sind sehr unterschiedlich. Es gibt Depressionen, die eher organisch gefärbt sind, zum Beispiel durch einen Schlaganfall, bei dem Hirnareale verloren gingen, oder auch durch eine Störung der Hormone. Typischerweise bei Tumoren der Nebennierenrinde kann es zu Depressionen kommen.  Ebenso gibt es ja auch temporäre Depressionen durch hormonelle Schwankungen, beispielsweise in der Menopause oder nach einer Geburt. Betrachtet man aber die Depression als psychische Erkrankung, erkennt man häufig einen inneren Rhythmus von Krankheits-Episoden einerseits und langen Zeiten der Symptomfreiheit andererseits, der nicht vorhersagbar ist. Natürlich können auch äußere Faktoren leicht die Depressionen auslösen, wenn jemand dafür schon die Veranlagung mitbringt. Häufig zieht sich dass dann durch die Familiengeschichte, wo man mehrere Suizidversuche et cetera erkennt.

Ist diese Veranlagung also vererbt oder eher in der Kindheit übertragen?

Prof. Jabs: Neuere Untersuchungen zeigen eindeutig, dass es schon in den Genen liegt. Wobei eine depressive Mutter beispielsweise auch eine immense Belastung für ein Kind darstellt. Aber in Adoptionsstudien konnte man gut untersuchen, ob ein Kind eher die Merkmale seiner biologischen Familie oder seiner neuen ausprägt. Es gibt auch Zwillingsstudien, die zeigen, dass die Genetik bei eineiigen, die ihr Genom teilen, eine größere Rolle spielt, als bei zweieiigen Zwillingen, die nicht identisch sind, aber gemeinsam aufwuchsen.

Was charakterisiert Ihre Depressionsstation im Krankenhaus Neustadt?

Prof. Jabs: Unsere Station ist mit zehn Betten eher klein. Aber wir haben beschlossen, eine zu eröffnen, gerade für die schwer Depressiven, beziehungsweise die chronisch Depressiven. Sonst gibt es auch Depressionen, die auf anderen Stationen behandelt werden, da sie sehr viele Krankheitsbilder durchziehen. Insgesamt wurden die Heilungschancen bei der Prognose Depression bisher überschätzt; circa zehn bis 15 Prozent der Fälle entwickeln eine chronische Depression, die mit sehr großen Einschränkungen der Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit und mit sehr großem Leid einhergeht. Das heißt aber nicht, dass es hoffnungslos ist, sondern, dass die Krankheit zwei Jahre und länger andauert, ohne eine Pause von mehr als zwei Monaten. Für diese Patienten haben wir ein Angebot mit drei Schwerpunkten, die inzwischen jede Spezialstation in Deutschland für sich setzen kann. Früher gab es diese Stationen kaum. Welche Schwerpunkte sind das, die Sie bei der Depressionstherapie anwenden? Prof. Jabs: Zum einen die Nutzung eines Stufenplans. Dabei wird die Therapie Schritt für Schritt nach einem Algorithmus eskaliert. Die Erfahrungen, auch meine eigenen, zeigen, dass man tendenziell als Arzt zu lange wartet, bevor man in der Behandlung eine Stufe weitergeht. Mit dem Stufenplan wird der Patient konsequent nach dem Algorithmus behandelt und die Therapie alle 14 Tage evaluiert. Dabei kann man die Depression sozusagen messen, zum Beispiel mit Hilfe von Fragebögen. Stellt man eine Besserung des Symptome fest, kann man die aktuelle Stufe weiterführen, aber ändert sich nichts, sollte man die nächste nehmen. Dabei wird aber der Plan nie sklavisch abgearbeitet, die Therapie bleibt ganz individuell. Manche Patienten lehnen die eine oder andere Behandlung ab oder sie ist ihnen körperlich nicht möglich. Beispielsweise die Lithiumtherapie hat eine verstärkende Wirkung auf Antidepressiva; ist ein Patient Nierenkrank, können wir das nicht einsetzen. Lithium hilft allerdings hervorragend dabei, wenn es darum geht, die nächste Depressionsphase zu verhindern.

Wie kann man die Behandlung weiter unterstützen?

Prof. Jabs: Unser zweiter Schwerpunkt umfasst eine rationale Steuerung der Medikation anhand von Spiegeln, die wir im Blut messen können. Häufig liegt der Grund dafür, dass ein Patient auf die Therapie nicht anspricht, schlichtweg daran, dass keine ausreichenden Blutspiegel des Medikaments aufgebaut werden. Beim Spiegelmessen geht es nicht nur um ein einfaches „DrugMeasuring“, sondern um das sogenannte therapeutische DrugMonitoring, wobei begleitende Medikamente, die Wirkung und Nebenwirkungen in die Beurteilung einfließen. Dafür konnte ich einen Experten gewinnen, herzukommen: Professor Pfuhlmann hat vorher in Würzburg ein Labor für Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) geleitet und wendet seine Expertise jetzt bei uns an. Das Ziel dieses Monitorings ist es, den schnellstmöglichen Rückgang der Symptome bei gleichzeitig hoher Sicherheit zu erreichen und dabei gefährliche WechselwirKungen zu vermeiden.

Und der dritte Ansatz?

Prof. Jabs: Das ist eine Therapieform, die speziell für chronisch Depressive entwickelt wurde. Sie wird mit CBASP abgekürzt, was für Cognitive Behaviourial Analysis System of Psychotherapy steht. Ein Amerikaner namens McCullough hat sie entwickelt. Dabei verknüpfen wir Elemente der kognitiven Verhaltenstherapie mit solchen der Tiefenpsychologie und interpersonellen Therapie. In der Regel nehmen Depressive sich selbst und ihre Mitmenschen verzerrt wahr und deuten die Reaktionen anderer falsch. Wir können ihnen so helfen, wirksamer mit ihrer Umwelt zu kommunizieren. In Dresden gibt es das als Gruppentherapie im stationären setting nur bei uns. Die Pflegekräfte und Psychologen sind sowieso in alle Therapien mit einbezogen. Für einzelne Fälle gibt es aber auch noch spezielle Behandlungsmethoden,die wir hier durchführen.

Was sind das für Spezialbehandlungen?

Prof. Jabs: Die Elektro- oder Heilkrampftherapie (EKT) bieten nicht alle psychiatrischen Kliniken an, obwohl sie bei Depressionen äußerst wirksam ist. Im Mittelpunkt steht dabei die kontrollierte Auslösung eines epileptischen Krampfanfalls, aber unter Muskelrelaxation durch eine Kurznarkose. Die Nervenzellen feuern dabei aber alle gleichzeitig für circa 25 Sekunden. Die therapeutische Auslösung  eines Krampfanfalls durch schwache Ströme ist eine sehr schonende Methode, die auch noch durch eine Hirnstromableitung (EEG) kontrolliert wird. Danach schlafen die Patienten erst einmal tief, und müssen sich oft  erst wieder in Raum und Zeit orientieren – das ist völlig normal.

Und wie erklärt sich der Erfolg dieser Methode?

Prof. Jabs: Genau geklärt ist das nicht, aber es gibt viele Hypothesen, die sich zum Beispiel auf die Membranstabilisierung oder die Transmitter beziehen. Aber letztlich kann es keiner mit Sicherheit sagen. Dass ein Krampfanfall Stimmungen bessern kann, wurde schon in den Vierzigerjahren beobachtet, dabei hat man sogar Krampfanfälle durch Kampher ausgelöst und Insulinschocktherapien gemacht, bei denen der Krampf durch eine Unterzuckerung auftrat. Aber diese Ströme, die zwei Italiener entwickelt haben, sind wesentlich schonender – etwas völlig anderes, zum Beispiel, als eine Wiederbelebung am Herzen.

Wie nehmen die Patienten das auf?

Prof. Jabs: Viele finden es im ersten Moment etwas komisch, wenn wir davon erzählen. Einige fürchten sich auch schon vor der Narkose, gewissermaßen ist man da ja völlig hilflos. Aber wenn die Patienten merken, wie schnell ihnen die Behandlung hilft, ändert sich die Einstellung. Ich hatte schon Depressionspatienten, die nach Jahren wiederkamen und mich baten, nicht mehr mit Medikamenten zu probieren, sondern schnell mit der EKT anzufangen. Am erfolgreichsten ist dann meist eine Ergänzung beider Methoden. Manchmal könnte man die Medikamente vielleicht noch mutiger absetzen, aber sie dienen den Patienten häufig auch als eine Art Stütze, an der sie sich festhalten können. Gerade von älteren Menschen wird das EKT meist hervorragend vetragen, viel besser als Medikamente. Mit dieser Methode könnte man in Deutschland noch weit mehr machen, in den USA wird das wesentlich häufiger angewendet.

Kommt es bei Antidepressiva auch zu Gewöhnungserscheinungen?

Prof. Jabs: Für Antidepressiva ist das so nicht nachgewiesen. Es gibt andere Medikamente, wie Benzodiazepine, die wirklich zu einer Gewöhnung in dem Sinne führen, dass man eine immer höhere Dosis benötigt, um die gleiche Wirkung zu erzielen, und dass ein Suchteffekt eintritt. So etwas gibt es bei Antidepressiva nicht, aber man muss trotzdem immer auf den individuellen Menschen reagieren. Gewöhnlich spricht ein Patient wieder auf das gleiche Antidepressivum an, das ihm beim letzten Mal geholfen hat. In der Regel werden die Antidepressiva dann nach der Behandlung deutlich reduziert oder sogar abgesetzt, wenn jemand auch nach mehreren Jahren keine Beschwerden mehr hat. Nur bei Patienten, die häufige Phasen haben, also Depressionen alle zwei bis drei Jahre, würde man eine Dauergabe von Antidepressiva empfehlen. Daneben gibt es noch die Prophylaktika, wie Lithium, die das Auftreten einer neuen Phase verhindern sollen.

Sind das die einzigen Medikamente, die infrage kommen?

Prof. Jabs: Wir haben noch ein Sonderverfahren, das bisher aufsehenerregende Studien in kleinen Fallzahlen produziert hat. Dabei setzen wir das Narkosemittel Ketamin ein, das in vielen Fällen sehr schnelle Depressionsbesserungen zeigt. Unser Chefanästhesist ist einer der wenigen, der sich traut, das in Zusammenarbeit mit Psychiatern durchzuführen. Wir selbst haben damit aber noch nicht so einen Durchbruch erlebt, dass es Schlagzeilen machen würde, es ist eher experimentell, aber trotzdem sicher. Wir bieten Ketamin daher im Moment als individuellen Heilversuch an.

Sie sind also offen für neuartige Heilmethoden?

Prof. Jabs: Wir suchen immer nach Verbesserungen. Seit einer Weile führen wir zum Beispiel für chronisch Depressive auch die Vagusnervstimulation durch, für die in Studien nachgewiesen wurde, dass es 30 bis 50 Prozent der Patienten nach einem Jahr besser geht. Das klingt zwar immer noch wenig, aber mit kaum einer Methode kann man im Moment mehr anbieten.

Funktioniert das ähnlich wie die tiefe Hirnstimulation?

Prof. Jabs: Damit darf man es nicht verwechseln! Das ist auch ein Verfahren, dass sehr neu ist und jetzt seit kurzem ebenfalls für Depressionen Anwendung findet. Gute Erfolge gab es damit ansonsten bei Zwangserkrankungen oder dem Tourette-Sydrom. Vor allem in Bonn wird mit dem Hirnschrittmacher gearbeitet, aber wir machen das nicht.

Was ist der Unterschied zur Vagusnervstimulation?

Prof. Jabs: Wir gehen bei unserer Behandlung nicht direkt ins Gehirn. Es gibt zwölf Hirnnerven, die im Gehirn entspringen und zum Beispiel Kopf und Gesicht versorgen, aber über den Nervus vagus auch die Stimme, das Herz, das vegetative Nervensystem und den Parasympathicus. Auf der peripheren Strecke kann man den Nerv mit schwachen Strömen stimulieren und damit quasi auch eine rückwärtige Stimulation ins Gehirn hinein schaffen. Über das Rückenmark würde das beispielsweise nicht funktionieren. Dazu wird eine OP von einem Gefäßchirurgen gemacht, der das kleine Gerät implantiert, indem er einen kleinen Schnitt im Halsbereich und unterm Schlüsselbein durchführt, wo auch ein Herzschrittmacher liegen würde. Die Operation ist also relativ oberflächlich. Am Anfang wird alle fünf Minuten für 30 Sekunden stimuliert, dann verkürzt man nach und nach das Intervall und erhöht dabei den Strom.

Gibt es dabei auch Nebenwirkungen?

Prof. Jabs: Nebenwirkungen sind relativ überschaubar. Es kann zu Heiserkeit während der Stimulation kommen, eventuell auch zu einem Kribbeln im Ohr. Legt sich die Heiserkeit nicht, kann man die Stimulation auch kurzfristig durch einen Magneten manipulieren, wenn man die Stimme gerade braucht. Aber aufgrund der relativ geringen Erfolgsquote bieten wir die Vagusnervstimulation nur ausgewählten Patienten an, wenn wir im Stufenplan der Behandlung schon ganz unten sind, also wenn alle anderen Therapien versagt haben. Vorher versuchen wir es unter anderem noch mit Wachtherapie oder Lichtbehandlung. Die Krankenkassen übernehmen auch nur die Kosten, wenn mindestens vier Therapien wirkungslos geblieben sind. Unsere Erwartungen sind bei diesem Eingriff nicht riesengroß und wir klären den Patienten auch bescheiden auf.

Wie kommen ihre Patienten denn hierher in die Klinik, geschieht das immer freiwillig, auch bei Suchtpatienten?

Prof. Jabs: In der Regel waren die Patienten schon vorher beim Therapeuten und werden dann zur Akuttherapie überwiesen. Normalerweise kommen die Patienten schon freiwillig, auch wenn es um einen Entzug geht, aber manchmal – gerade bei Drogenabhängigkeit – befinden sich die Betroffenen, wenn sie herkommen, in einer Intoxikation, sind zum Beispiel durch Gewalttätigkeit aufgefallen, oder auch hilflos oder bewusstlos gefunden worden. Aber die überwiegende Zahl kommt freiwillig, auch bei der Sucht. Zum Beispiel über die Suchthilfestellen oder die Suchtberatung in der Stadt, die die Patienten weiterleitet. Wenn wir die Therapie noch nicht sofort beginnen können, weil wir keinen Platz haben, führen  unsere Kollegen von der Medizinischen Klinik schon die Entgiftungsphase durch; die Patienten erhalten dann von uns einen Termin für den Therapiebeginn in  unserer Suchtstation. Ganz häufig schaffen es die Betroffenen dann auch, bis dahin nicht rückfällig zu werden, weil sie ein klares Ziel vor Augen haben.

Wie viele psychiatrische Kliniken gibt es in Dresden in Ihrer Größenordnung?

Prof. Jabs: Nach der Wende lag der Schwerpunkt auf einer Wohnort nahen, regionalisierten psychiatrischen Versorgung. In ganz Sachsen ist jedem Wohnort eine konkrete psychiatrische Klinik zugeteilt – wobei man natürlich auch keine Notfälle ablehnen darf. Dresden wurde aus dem Grund in gleichmäßige Sektoren unterteilt, deswegen sind die Kliniken hier auch annähernd gleich groß. Dazu gehören die Uniklinik und die Krankenhäuser Sankt Marien, Dresden-Friedrichstadt und Dresden-Neustadt. Dort gibt es im psychiatrischen Bereich jeweils circa 90 bis 100 Betten. So wird sichergestellt, dass Patienten nicht jedes Mal in eine andere Klinik kommen und auch ihre Behandler schon kennen, außerdem sind ihre Akten gleich vor Ort. Ungefähr ein Drittel der Patienten behandeln wir auch außerhalb unseres Sektors; das liegt daran, dass es bei uns bestimmte Spezialangebote gibt, die den Einzugsbereich vergrößern.

Wie sieht diese Spezialisierung aus?

Prof. Jabs: Mein Vorgänger Prof. Morgner hat  sich für eine sehr spezielle und homogene Ausrichtung der Stationen entschieden, die ich aus Überzeugung weiter führe. Man kann seine Klinik aber auch auf andere Art betreiben – was nicht unbedingt besser oder schlechter sein muss – und die Patienten auf den Stationen mit verschiedenem Alter und Krankheitsbildern mischen, aber trotzdem bestimmte Gruppen zusammenfassen und die Therapie individuell ansetzen. Wenn man die Patienten nach Erkrankungsbildern trennt, entwickelt sich auf der Station aber in der Regel eine gewisse Expertise. Und es gibt auch Personal, das mit bestimmten Patienten besser oder schlechter arbeiten kann, zum Beispiel mit Suchtkranken, einfach durch die innere Einstellung. Es kann auch nicht jeder mit alten Menschen umgehen, dafür braucht man sehr viel Geduld. Daher sehe ich einen Vorteil in dieser Handhabung, die wir hier auch einsetzen. In unserer Klinik gibt es sechs verschiedene Stationen, von denen vier in ihrer Ausrichtung hochspezialisiert sind.

Welche sind das, neben der Depressionsstation?

Prof. Jabs: Es gibt bei uns zwei allgemeine Psychiatrische Stationen, eine offene und eine geschlossene. Außerdem eine Gerontopsychiatrische Station für über 65-Jährige, bei denen oft leichte Demenzen, aber auch Depressionen und Psychosen behandelt werden, und die ein besonderes ärztliches Augenmaß benötigen, weil man Medikamente anders dosieren muss. Die Spezialisierung bringt in der Hinsicht viel Erfahrung im Umgang mit älteren Menschen. Ein Vorteil dieser Abteilung ist die Nähe zur inneren Klinik hier im Haus, weil bei diesen Patienten häufig auch Begleiterkrankungen behandelt werden müssen. Die Intensivstation liegt zum Beispiel nur ein Stockwerk tiefer, wo man Patienten bei einem Herzinfarkt direkt einliefern und behandeln könnte. Das bringt natürlich eine große Sicherheit mit sich.

Auf der Gerontopsychiatrischen Station machen Sie aber auch Psychotherapie?

Prof. Jabs: Psychotherapie versuchen wir auf allen Stationen umzusetzen, das ist ja unser Fachgebiet, wir wollen nicht nur Tabletten geben. Bevor ich diese Stelle hier angetreten habe, habe ich acht Jahre lang Psychotherapiestationen als Oberarzt geleitet, daher ist es mir ein großes Anliegen, diese Behandlung auch überall ergänzend einfließen zu lassen. Es gibt aber auch einen Bereich, die Station P4, die vor allem diesen Schwerpunkt hat, weil sich dort Patienten mit sehr schweren Erkrankungen befinden. Dort ist die Psychotherapie ganz explizit Programm, auch über längere Zeiträume von zehn bis zwölf Wochen, in denen wir affektive und Zwangserkrankungen oder Angststörungen behandeln – vor allem auch das Borderline-Syndrom, für das wir eine gewisse Spezialisierung haben. Dafür ist die Klinik auch überregional bekannt und Patienten mit dieser Indikation werden oft hierher verlegt.

Wodurch zeichnen sich Borderline-Patienten aus?

Prof. Jabs:  Die Betroffenen sind emotional sehr instabil, zeigen teilweise selbstschädigendes oder unberechenbares Verhalten und sind häufig schwer traumatisiert. Wir machen daher viel Traumatherapie, in der wir lebensgeschichtliche Ereignisse aufarbeiten – zum Beispiel auch bei Patienten mit posttraumatischer Belastungsstörung. In der Hinsicht sind wir wirklich komplett ausgelastet.

Und wie behandeln Sie Suchtkranke?

Prof. Jabs: Dafür gibt es die Station P5 mit den Schwerpunkten Medikamenten- und Alkoholabhängigkeit. Tablettenabhängige nehmen zum Beispiel Benzodiazepine oder Schmerzmittel, wie Opiate. Mit den ersteren gibt es Verwandtschaften und Kreuztoleranzen zur Alkoholsucht, die manchmal auch gemeinsam auftreten. Die Entwicklung der letzten Jahre erfordert zusätzlich gerade in der Akutstation auch einen Fokus auf Drogenabhängige, da im ostsächsischen Raum Crystal Meth immer mehr Einfluss gewinnt. In dem Bereich mischen wir auch die Patienten nicht, sondern trennen die Drogenkranken klar ab, weil dort die Therapiemotivation in der Regel viel brüchiger als bei den anderen Abhängigen ist – auf der Station braucht man zum Beispiel auch sehr enge Regelgrenzen. Daher machen wir hier vor Ort nur die Entgiftung und leiten Drogenpatienten anschließend nach Arnsdorf weiter, weil wir für diese Spezialisierung kein weiterführendes Programm haben. Ansonsten setzen wir ein ausgefeiltes 3-Wochen-Programm ein, die sogenannte qualifizierte Entgiftung. Das bedeutet, es gibt psychotherapeutische Ansätze, zum Beispiel Motivationstherapien, die den Anschub für eine Langzeitbehandlung bilden sollen – welche teilweise auch ambulant durchgeführt wird –, oder auch für die Selbsthilfe.

Wie ist es mit Nikotinsucht?

Prof. Jabs: Das sind Fälle für die ambulante Behandlung, die Kassen würden sonst die Kosten nicht übernehmen. Ein Entzug ist dort aber auch nicht so gefährlich wie beispielsweise bei Alkoholabhängigkeit, wo man ständig beobachten muss.

Wie ist Ihre Klinik generell ausgelastet?

Prof. Jabs: In der gesamten Klinik waren wir 2014 mit weit über 100 Prozent belegt, das ist als Durchschnittswert unerträglich hoch! Wir werden daher bald wieder mehr Betten beantragen, gerade auch unsere Akut- und Depressionsstation benötigen mehr Kapazität. Anders können wir den Bedarf gar nicht bewältigen!

Wie sieht sonst die zukünftige Entwicklung aus?

Prof. Jabs: Die Krankenkassen führen nach dem Muster der genannten Diagnostic Related Groups (DRGs) in der somatischen Medizin ab 2017 auch für die Psychiatrie ein ähnliches System ein, das nennt sich dann „Pauschalisierendes Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychotherapie“ (PEPP), das eine abfallende Vergütung bei längerer Verweildauer, eine Degression, vorsieht.  Dieser Effekt macht uns bereits jetzt große Sorgen; gerade Langzeitbehandlungen von zehn bis zwölf Wochen, bei denen wir  viel Manpower einsetzen, werden dann nicht mehr getragen, um die Liegedauer zu reduzieren. Daher wissen wir nicht, wie lange es noch möglich sein wird, Patienten in der Form, wie sie es bräuchten, zu behandeln. Damit verbunden ist ein gewaltiger Dokumentationsaufwand, bei dem wir jede Therapieentscheidung rechtfertigen müssen und der zusätzlich viele Ressourcen frisst. Kontrolliert wird das dann durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK), also im Grunde von Ärzten, die wir dringend für die Personalaufstokkung brauchen könnten. Ökonomische Debatten werden auf diese Art auf dem Rücken der Schwerkranken ausgetragen, aber die haben keine Lobby und können sich nicht wehren; sie haben auch nicht die Kraft, zu klagen. Bei verfrühter Entlassung wird man dennoch das Krankenhaus verantwortlich machen; im schlimmsten Fall kommt es zu einem Suizid, der definitionsgemäß bis vier Wochen nach der Entlassung noch als Kliniksuizid gilt. Aber es ist auch schon tragisch, wenn keine Zeit für den Abschluss der Therapie bleibt und das zu Rückfällen wegen mangelnder Stabilität führt. Natürlich werden wir versuchen, trotzdem immer das Beste zu geben, aber der Druck ist vorhanden.